心梗后心衰该如何防治?中国共识_无创轻柔正骨,月林堂

2021-01-04 作者 elbert

原标题:心梗后心衰该如何防治?中国共识

心梗是心衰最常见、最重要的病因之一。中国心梗后心衰发病率高,预后差。

2020年12月,中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家,编写了心肌梗死后心力衰竭防治专家共识,内容涵盖心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。

要点 1:定义及分类

(1) 心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。

(2) 心梗后心衰根据不同分类方法,可分为:早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰;心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰;射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF),见表1。

要点 2:流行病学及预后

(1) 国内外数据均显示,心梗后心衰的发生率呈上升趋势。中国CREATE研究发现,ST段抬高型心梗(STEMI)患者心梗后7 d内心衰的发生率为19.3%。

(2) 心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。日本急性心梗登记研究发现,在接受冠脉介入治疗的 STEMI 患者中,出院后第一年内发生心衰者的5年累积全因死亡(36.3% vs. 10.1%)、心衰住院(40.4% vs. 4.3%)、心血管死亡(19.1% vs. 3.3%),风险均明显高于未发生心衰的患者。

要点 3:发病机制(图 1)

(1) 心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。

(2) 心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。

(3) 心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤,触发严重的炎症反应,加重组织功能受损;同时,心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活,如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等;此外,心脏压力和(或)容量负荷增加,机械应力改变,也会直接导致一系列病理生理改变,加重心脏重构,最终导致心衰。

要点 4:诊断

(1) 心梗后心衰的临床诊断,首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在;其次,根据症状、体征、X线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在;超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法;另外,需排除其他原因导致的心衰(图 2)。

(2) 评估:急性心衰可根据Killip心功能分级、Forrester血流动力学分级进行评估,慢性心衰可根据NYHA心功能分级方法进行评估。

要点 5:预防

(1) 尽早实现心肌再灌注:及早开通梗死相关冠脉可挽救濒死心肌、缩小梗死心肌面积、减少心肌细胞的丢失,对于预防或延缓心衰的发生有重要作用,如早期药物或机械性再灌注治疗、球囊扩张治疗、主动脉内球囊反搏(IABP)等。

(2) 预防心脏重构:阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节,所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗(Ⅰ,B);对不能耐受 ACEI 的患者,可应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物。

(3) 心梗后心衰高危因素的防治:积极控制危险因素,如生活方式干预、戒烟,控制高血压、血脂代谢异常均可延缓心衰发作并延长生存期。

(4) 心梗本身的规范化药物治疗:所有心梗患者都应接受抗栓治疗,并根据再灌注策略选择抗血小板治疗方案(Ⅰ,C),心梗后无禁忌证患者应常规使用β受体阻滞剂(Ⅰ,B)、ACEI 或ARB(Ⅰ,A)、他汀类药物(Ⅰ,A)。

要点 6A:心梗后急性心衰的治疗

(1) 心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态,纠正低氧,缓解症状,维护脏器灌注和功能。

(2) 符合急诊血运重建指征的患者,应评估并行早期血运重建(Ⅰ,C)。

(3) 慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。

要点 6B:心梗后急性心衰的药物治疗

(1) 利尿剂首选静脉用药,必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

(2) 使用血管扩张药物需注意血压,收缩压<90 mmHg的患者不建议使用血管扩张剂。

(3) 对于急性心梗期的心衰患者,应谨慎使用正性肌力药物(Ⅱb,C)。左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数,但在生存预后方面的获益尚不明确 。

(4) 血压急剧下降或出现低灌注表现时,可用血管收缩剂暂时提升血压,一旦症状缓解,立即减量乃至停用(Ⅱb,B)。

(5) 慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化,如无血流动力学不稳定或禁忌证,可继续原有的优化药物治疗方案。

要点 6C:心梗后慢性心衰的药物治疗

(1) 有液体潴留表现的患者应使用利尿剂(Ⅰ,C)。

(2) 除非存在禁忌,所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 治疗(Ⅰ,A)。

(3) 对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者,若能够耐受ACEI或ARB,可考虑以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)替代ACEI或ARB,以进一步改善预后(Ⅰ,B)。

(4)对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数≤35%、已使用ACEI(或ARB或ARNI)及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者,可加用醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ,A)。

要点6D:心梗后心衰的非药物治疗

(1)当急性心梗导致急性心衰伴血流动力学障碍、严重心肌缺血并发心原性休克,且不能由药物纠正时,可以给予IABP治疗(Ⅰ,A)。

(2)符合适应证的患者,推荐给予埋藏式心脏复律除颤器(ICD)或心脏再同步化治疗(CRT),也可考虑给予机械通气(包括无创呼吸机辅助通气、气管插管和人工机械通气)或血液净化治疗。

(3)经常规治疗病情无明显缓解者,可行短期体外膜肺氧合(ECMO)或心室辅助泵治疗。

(4)血运重建策略需要心脏团队对患者的临床状况、冠脉解剖、预期的血运重建完整性、心肌存活能力、同时存在的瓣膜疾病和共病进行仔细评估后制定。

(5)经皮心室重建术是一项治疗左心室室壁瘤合并心衰患者的新技术,其临床应用价值有待进一步检验。

(6)心功能受到严重损害且其他治疗方法不适用的重度心衰患者,心脏移植可作为最后的选择。

要点7:出院后管理

(1)出院后每2周、病情稳定后每1~2个月复诊一次,超声心动图每3个月复查一次。

(2)患者应遵循医疗方案,保持良好心态,病情稳定后适当运动,可根据医疗条件和自身意愿选择相应的远程监控模式。

来源:中国医师协会心血管内科医师分会,中国心血管健康联盟,心肌梗死后心力衰竭防治专家共识工作组. 2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 1166-1180. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.002

本文转载自中国循环杂志,作者循环返回搜狐,查看更多


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